demografica

Evoluzione demografica, mutamenti epidemiologici e implicazioni di salute

Futuro| Antonio Golini

L’EVOLUZIONE DEMOGRAFICA

Come e più della maggior parte dei paesi occidentali, l’Italia ha vissuto nel corso dell’ultimo secolo una profonda transizione demografica caratterizzata dalla parallela caduta dei tassi di mortalità e fecondità. Questi hanno prodotto un considerevole allungamento della speranza di vita, una persistente diminuzione del numero dei nati, il ribaltamento della piramide delle età ed un forte invecchiamento della popolazione: al 1° gennaio 2013 nella popolazione residente si contano 151,4 persone di 65 anni e oltre ogni 100 giovani con meno di 15 anni. Tra i Paesi europei ci supera solo la Germania (158), mentre la media nei 28 paesi dell’Unione è pari a 116.

LA SPERANZA DI VITA È CRESCIUTA DAI CIRCA 43 ANNI NEL 1900 AGLI ATTUALI 79,6 ANNI PER GLI UOMINI E 84,4 PER LE DONNE. 

Tale trasformazione demografica è avvenuta in una prima fase soprattutto grazie al crollo della mortalità infantile e in età adulta. Gli aumenti che si continuano a registrare negli ultimi decenni sono invece dovuti alla maggiore sopravvivenza nelle età avanzate. In prospettiva futura, ulteriori miglioramenti potranno avvenire sostanzialmente solo in questa direzione essendo i tassi di mortalità nelle età giovani e adulte già molto ridotti.

Lo straordinario allungamento della sopravvivenza si è tuttavia associato ad una altrettanto decisa riduzione dei livelli di fecondità, che si attestano in media a 1,42 figli per donna nel 2012. In particolare, dal 2008 si è avviata una importante fase di calo delle nascite che rischia di accelerare ulteriormente il processo di invecchiamento in atto. Gli effetti della sfavorevole congiuntura economica sulla natalità vanno dunque a sommarsi a quelli “strutturali” dovuti all’ingresso in età feconda (tra 15 e 50 anni) di coorti di donne sempre meno numerose, e sempre più inclini a posticipare la nascita del primo figlio.

LE PROIEZIONI FUTURE PER L’ITALIA PREVEDONO CHE LA POPOLAZIONE SI MANTERRÀ ATTORNO AI 60 MILIONI FINO AL 2050, PER POI SCENDERE FINO A 55 MILIONI NEL 2100.

I livelli di popolazione saranno sostenuti dall’arrivo di nuovi migranti e dal loro tasso di fecondità più elevato rispetto a quello degli italiani. La struttura per età della popolazione è destinata a cambiare profondamente: nel 2050 gli ultrasessantacinquenni rappresenteranno un terzo della popolazione, dal 20% attuale – e gli ultraottantenni cresceranno dall’attuale 5,8% al 13,6%, circa 9 milioni di individui.

LE CONDIZIONI DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE

Alle trasformazioni demografiche si associano evidentemente anche profondi cambiamenti delle condizioni di salute della popolazione e del complessivo quadro epidemiologico.

Con l’incremento costante degli anziani aumenta la fascia di popolazione più esposta a problemi di salute di natura cronico-degenerativa. In base ai risultati dell’ultima indagine sulle “Condizioni di salute e il ricorso ai servizi sanitari”, nel 2013 il 14,7% della popolazione ha dichiarato di essere affetto da almeno una malattia cronica grave¹. Tale quota è in aumento solo per effetto dell’invecchiamento della popolazione. Rispetto al 2005, facendo riferimento allo stesso insieme di patologie, aumenta invece di quasi un punto percentuale, anche tenendo sotto controllo l’effetto dell’età, la percentuale di quanti riferiscono di avere almeno tre patologie croniche, indipendentemente dalla gravità (13,6%). Molte di queste malattie non sono suscettibili di guarigione e, una volta insorte, possono condizionare la qualità della vita degli individui, compromettendo nel tempo e in modo permanente il livello di autonomia, con conseguente necessità di assistenza e cura. Le patologie più frequenti nel totale della popolazione sono l’ipertensione arteriosa (17,1%), l’artrosi/ artrite (16,2%), le malattie allergiche (13,7%), cefalea/emicrania ricorrente (10,8%).

La maggior parte delle patologie (con l’eccezione delle malattie allergiche, più diffuse tra bambini e giovani) presentano prevalenze che aumentano con l’età. Di conseguenza, nella popolazione anziana (65 anni e più), circa una persona su due soffre di artrosi/artrite o ipertensione, il 24,2% di osteoporosi e il 17,6% di diabete; il 13% dichiara di soffrire di depressione o ansietà cronica. Tali prevalenze mostrano rilevanti differenze per quanto riguarda il genere. Tra le donne anziane, le patologie più frequentemente riferite sono:

A parità di età, tra gli uomini di 65 anni e più le patologie più frequenti sono:

1 Tra le patologie croniche gravi sono incluse: diabete; infarto del miocardio; angina pectoris; altre malattie del cuore; ictus, emorragia cerebrale; bronchite cronica, enfisema; cirrosi epatica; tumore maligno, inclusi linfoma/leucemia; insufficienza renale, parkinsonismo; Alzheimer, demenze senili

Queste variazioni nel tempo riflettono l’impatto di molti fattori, tra cui i progressi della medicina e il miglioramento delle capacità diagnostiche, la migliore consapevolezza e informazione dell’intervistato sulle principali patologie rispetto al passato, i cambiamenti epidemiologici in atto in una popolazione che invecchia e progredisce in termini di istruzione.

La salute percepita (uno dei principali indicatori di salute soggettiva riconosciuto a livello internazionale per la sua capacità di riflettere condizioni fortemente correlate con la sopravvivenza e la domanda di prestazioni sanitarie) non evidenzia variazioni significative nel tempo. Nel 2013, la prevalenza, standardizzata per età di chi dichiara di stare male o molto male, rimane stabile al 7,3% nella popolazione di 14 anni e più, e al 20,1% tra gli anziani, ma si accentuano le differenze di genere a svantaggio delle donne, già marcate nel 2005.

Il miglioramento della salute fisica della popolazione è sintetizzato dalla crescita dell’Indice PCS, l’indice di Stato Fisico, che aumenta di 0,8 punti. Ad esso si contrappone tuttavia il peggioramento dell’Indice di Stato Psicologico (MCS) della stessa entità, -0,7.

da: Sabbadini LL. Come cambiano la salute, i comportamenti individuali e i consumi sanitari secondo l’indagine ISTAT. Roma 10 luglio 2014.

I problemi legati alla salute mentale sono da almeno un decennio argomento di attenzione ai vari livelli decisionali (OMS, UE, a livello nazionale e locale) con l’attivazione di specifici programmi di sanità pubblica. Pur tenendo conto della difficoltà di rilevare con indagini sulla popolazione aspetti così complessi, dalle informazioni raccolte nell’indagine su questo tema emerge che l’invalidità per malattie mentali colpisce circa 700 mila individui (2,8% tra gli anziani) e le persone con Alzheimer o demenze senili sono circa 600 mila (4,3% tra gli anziani). Tra i problemi di salute mentale, quelli più diffusi sono le sindromi depressive che colpiscono circa 2,6 milioni di persone (il 4,4% della popolazione), con prevalenze doppie tra le donne rispetto agli uomini in tutte le fasce di età; nella popolazione anziana ne soffre almeno una persona su 10 e tra le donne ultraottantenni la quota supera il 15%.

Se a queste prevalenze si aggiunge la quota di quanti sono potenzialmente a rischio perché dichiarano di aver avuto episodi depressivi in passato, la prevalenza aumenta al 7,8%.

Patologie sia fisiche che mentali possono condurre a difficoltà nelle funzioni motorie, sensoriali o nelle attività essenziali della vita quotidiana. Nel 2013, le persone con limitazioni funzionali sono circa 3,2 milioni, di cui 2 milioni e 500 mila anziani. Sono invece 2 milioni le persone che hanno limitazioni nelle attività quotidiane, ovvero difficoltà ad espletare le principali attività di cura della persona, e per la metà sono ultraottantenni.

Nel corso degli anni Duemila, nonostante l’invecchiamento della popolazione, il tasso delle limitazioni funzionali standardizzato per età passa da 6,1% nel 2000 a 5,5% nel 2013. Un analogo andamento si osserva per la popolazione anziana, dal 22% del 2000 al 19,8%. Come noto, la perdita di autonomia funzionale aumenta significativamente con l’avanzare dell’età: tra le persone di 70-74 anni la quota è pari al 9,3% e raggiunge il 43,2% tra le persone di 80 anni e più (32,5% per gli uomini e 49,1% per le donne). È netto lo svantaggio tra le donne, con un tasso pari al 7,1% contro il 3,8% tra gli uomini, che non è ascrivibile solo alla maggiore longevità. Infatti, già a partire dai 55 anni, lo scarto tra uomini e donne emerge in tutte le fasce d’età.

Una delle domande ricorrenti in ambito scientifico e politico è se l’allungamento della sopravvivenza sia associato ad un aumento della vita in buona salute. Dalle stime riferite al 2012, un nuovo nato in Italia può contare su 59,8 anni di vita in buona salute se maschio e 57,3 se femmina. Sebbene dunque le donne siano più longeve, esse trascorrono più anni in peggiori condizioni di salute rispetto agli uomini. Colpite da malattie meno letali ma spesso più invalidanti, in media trascorrono circa un terzo della loro vita in condizioni di salute non buone (27,1 anni), contro un quarto degli uomini (19,8 anni).

PREVENZIONE, FATTORI DI RISCHIO E PROSPETTIVE

Le migliori condizioni di salute sono associate negli ultimi anni ad un incremento delle attività di prevenzione. È in aumento la quota di quanti si sono sottoposti a controlli del livello di colesterolo (dall’81,9 all’85,2 nei sette anni considerati) come agli altri controlli preventivi. Le donne sono più attente dei loro coetanei e in generale la propensione ai controlli aumenta al crescere del livello di istruzione raggiunto: il 65,1% dei laureati ha controllato annualmente la pressione contro il 60,9% dei diplomati. Parallelamente si intensificano le attività di screening dei tumori femminili: nel 2013, la quota di donne di 25 anni e oltre che si sono sottoposte allo screening con il pap-test almeno una volta nella vita è pari al 73,6%, con un netto aumento, di circa 9 punti percentuali, rispetto al 2005. In generale aumentano visite e accertamenti specialistici mentre si riducono i ricoveri ospedalieri.

La situazione non è altrettanto positiva per quanto riguarda i comportamenti a rischio: diminuiscono i forti fumatori, ma aumenta la percentuale di adolescenti e giovani donne che iniziano a fumare prima dei 14 anni, passando da 7,6% a 10,5%. È inoltre obeso l’11,2% degli adulti, quota in aumento sia rispetto al 2000 (erano il 9,5%), che al 2005 (10%).

Il quadro che si prospetta è quello di una popolazione sempre più anziana tra cui le patologie dominanti sono quelle croniche. Questo comporterà un impegno crescente da parte dello Stato e delle famiglie in termini di spesa sanitaria nonché di assistenza. Da un lato, le proiezioni della Ragioneria Generale stimano un incremento della spesa sanitaria sul Pil dal 7,1 del 2012 all’8% del 2060, quando un terzo della spesa sarà dedicato agli ultra-ottantenni. Dall’altro, già oggi oltre il 70% delle famiglie con un componente con limitazioni funzionali non usufruisce di alcun tipo di assistenza domiciliare pubblica o privata, un carico sulle famiglie che è destinato ad aumentare con i futuri scenari demografici. Ad ogni modo, per quanto riguarda la riduzione dell’autonomia personale, l’evoluzione della sopravvivenza mostra segnali positivi: la cattiva salute sembra sempre più compressa nelle età più anziane tanto da contrastare l’effetto dell’invecchiamento demografico.

Infine, altro elemento che interviene a condizionare gli andamenti futuri della salute è quello delle disuguaglianze, ampiamente affrontato dall’Istat nel Rapporto Annuale 2014.

Il rischio relativo di soffrire di almeno una malattia cronica grave è più alto per chi vive nel Mezzogiorno, per chi ha un livello di istruzione medio-basso, per chi vive in peggiori condizioni economiche. Ne risulta che, al netto della struttura demografica, la quota di malati cronici gravi si attesta al 16,1% nel Mezzogiorno contro il 14,1 del Nord. Altresì, nel 2012 la quota di quanti hanno rinunciato alle cure mediche è stata dell’11,2%, nel 50% dei casi per motivi economici e nel 32,5% per la difficile accessibilità delle strutture. La quota delle rinunce sale fino al 15,5% nelle Isole.

I fattori socio-economici rappresentano quindi un importante determinante dello stato di salute della popolazione ed il prolungarsi della crisi economica con l’aggravarsi delle condizioni di povertà (tra il 2010 e il 2013 la povertà assoluta è cresciuta dal 4,6 al 7,9%, raggiungendo il 12,6% nel Mezzogiorno) può rappresentare un ulteriore rischio delle condizioni di salute nelle classi sociali più basse, laddove trovano maggiore radicamento sia i fattori di rischio per la salute sia le difficoltà di accesso o le rinunce alle cure sanitarie.

Last modified: 4 Luglio 2017