EBM

Il risveglio dell’EBM

Tech no tech, Risvegli|

In vent’anni il mondo è cambiato. La prova? Negli anni Ottanta del… secolo scorso, fare il cuoco sarebbe stato – al massimo – un punto di partenza. Oggi, essere chef è un’aspirazione: quanti ragazzi conosci che vorrebbero lavorare ai fornelli? E non solo: è il sogno anche di qualche adulto che spera così di riscattare la propria insipida – è il caso di dire – esistenza: basta guardare una puntata di MasterChef. Vent’anni fa l’accusa alla medicina delle prove appena proposta dai grandi centri di Oxford e della McMaster era di essere una “cookbook medicine”.¹

Un’assistenza sanitaria fatta a colpi di ricette. Oggi, chi si sognerebbe di utilizzare un paragone del genere in senso dispregiativo? La “ricetta” è frutto di conoscenza, di estro, di creatività, di sapienza.

In vent’anni il mondo è cambiato ma una delle caratteristiche della postmodernità è l’incertezza. Difficile tracciare traiettorie sicure, stabilire punti fermi: la storia procede in modo ondivago e le alternative sono sempre più sfumate, imprendibili, transitorie. Torniamo alla evidence-based medicine (EBM): per qualcuno (non per tutti, fortunatamente) la sua affermazione era il coronamento del primato della scienza sulla componente umanistica della medicina; dei dati sull’esperienza; della valutazione quantitativa su quella qualitativa. Del tech sul non tech.

Questa convinzione ha portato vantaggi: un impulso straordinario alla ricerca clinica, un ancoraggio inedito alle prove di efficacia e di sicurezza dei medicinali; qualche disinvestimento su prestazioni inutili che ha giovato alla sostenibilità dei sistemi sanitari. Ha causato, però, anche qualche problema: grandi investimenti in ricerca superflua, una fiducia eccessiva nei risultati delle sperimentazioni cliniche, una inopportuna invadenza di interessi industriali che prevalgono spesso su quelli della popolazione. Ma, soprattutto e in più di un’occasione, ha messo in secondo piano la centralità della persona, sana o malata che sia.

Da qualche stagione, la EBM vive un’epoca di Rinascimento.² Si moltiplicano gli interventi e i commenti su riviste internazionali di prestigio che rileggono i principi della medicina delle prove in un’ottica patient-centred. Questa riconsiderazione procede di pari passo con l’affermarsi della prospettiva dello shared-decision making: l’utente dei servizi sanitari deve avere l’ultima e decisiva parola su qualsiasi scelta di salute riguardi la sua persona. Un caso emblematico? Le più recenti linee-guida sugli screening del cancro della mammella hanno dovuto prendere atto dell’incertezza di fronte alla quale ci pone la ricerca epidemiologica e clinica³: di fronte ad una complessità per adesso irriducibile, la decisione spetta alla donna, correttamente informata dal proprio medico.4

I valori che formano l’universo di riferimento del malato e della sua famiglia si contrappongono al valore di una prestazione, intesa sia come potenzialità di apportare benefici alle condizioni di salute della persona, sia come espressione dell’investimento che è stato necessario per produrla. Possiamo prevedere che, in un futuro neanche molto lontano, la cosiddetta comparative effectiveness research metterà a confronto non solo (o non tanto) diversi medicinali ma valuterà i vantaggi di un farmaco con interventi di tipo diverso. Un esempio? Già oggi si afferma la necessità di interrompere qualsiasi chemioterapia nelle ultime settimane o mesi di vita, quando le condizioni del malato non promettano più di trarre vantaggio da interventi farmacologici.

Diversamente, più di una sperimentazione clinica ha dimostrato che le cure palliative o l’assistenza prestata in hospice sono in grado non soltanto di migliorare la qualità di vita del paziente evitando gli effetti indesiderati comuni a gran parte delle terapie oncologiche, ma anche di prolungare la sopravvivenza. Un caso esemplare di conflitto fra tech (la tecnologia sanitaria rappresentata dal farmaco) e no tech (l’accompagnamento nel fine vita rispettoso delle preferenze del paziente)? Probabilmente sì.

Ma questa essenziale dialettica era già presente al momento della formulazione dei principi della EBM: sarebbe un errore considerare quest’ultima fondata sui dati e non sulla saggezza che scaturisce dal confronto delle informazioni con le aspettative di ogni singola persona.

Bibliografia

1. Dans PE. Credibility, cookbook medicine, and common sense: guidelines and the college. Ann Intern Med 1994;120: 966-8.
2. Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N. Evidence based medicine: a movement in crisis?. BMJ 2014;348:g3725.
3. Prasad V, Lenzer J, Newman DH. Why cancer screening has never been shown to “save lives” – and what we can do about it. BMJ2016; 352 :h6080.
4. Grady D. Panel reassert mammogram advice that triggered breast cancer debate. New York Times 2016;11 gennaio. Ultimo accesso 14 gennaio 2016.
5. Gawande A. Being mortal. Metropolitan Books: New York, 2014.
6. Sackett DL, et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71.

Last modified: 5 luglio 2017