anestesia

L’operazione del risveglio dalla anestesia

Risvegli|

Il risveglio è un’azione naturale e quotidiana, un atto che compiamo in modo automatico. Quando ci sottoponiamo a un intervento chirurgico invece, la paura più diffusa è quella di non risvegliarsi più dalla anestesia. Eppure l’intervento del medico crea una condizione di sonno e un successivo risveglio indotti, controllati e regolati.

Nella storia della medicina c’è voluto tanto tempo prima che venissero scoperte sostanze capaci di indurre incoscienza, amnesia, assenza di sensibilità al dolore e immobilità.

L’avvento dell’anestesia ha esteso le possibilità della chirurgia, “ha forgiato la personalità dei chirurghi, i loro modi, i loro metodi e le loro capacità. […] L’introduzione degli anestetici ha reso accessibile la pratica chirurgica a molti, perché prima la possibilità di offrire interventi di successo era riservata a pochi”. Così Treves¹, un medico del XIX secolo, saluta l’innovazione introdotta nella pratica chirurgica.

Fu Morton nel 1846 a somministrare per la prima volta con successo ai suoi pazienti il Letheon, una soluzione a base di etere. Dalla fine del Settecento erano state fatte molte prove, senza ottenere una terapia efficace contro il dolore. L’impresa di Morton, che ebbe una dimensione pubblica e venne anche riportata sul Boston Medical Surgery Journal, è forse servita a favorire un cambio di mentalità all’interno della società: gli anestetici infatti hanno trovato la possibilità di svilupparsi solo quando il dolore è stato considerato un fenomeno biologico,² senza alcuna connotazione religiosa.

Sebbene l’anestesia abbia aumentato le capacità operatorie del chirurgo, le pratiche perioperatorie divennero più sicure soltanto a metà del XX secolo, quando furono introdotte figure specializzate.

Sonno e risveglio sotto controllo

Ma come fanno i medici a controllare il nostro sonno e il nostro risveglio? Per lungo tempo anche la spiegazione dei meccanismi di azione degli anestetici è stata controversa. Lo stato generato dall’anestesia è chiamato sonno, ma in realtà a livello cerebrale è molto più vicino a un coma reversibile. È uno stato di impossibilità a rispondere, anche in seguito a vigorose stimolazioni, comprese quelle dolorose.

La review General Anesthesia, Sleep, and Coma³descrive come l’anestesia induca incoscienza andando ad alterare la normale attività dei neurotrasmettitori in siti multipli, come la corteccia cerebrale, il tronco encefalico e il talamo o il sistema limbico e l’ippocampo, interagendo in particolare con i recettori del GABAa e dell’NMDA. L’atonia e il rilassamento muscolare invece potrebbero essere dovute all’azione dei farmaci sul midollo spinale.

Ma qual è il meccanismo comune che conferisce proprietà simili ad anestetici diversi? Perché alcuni portano a un quadro elettroencefalico lento, mentre altri a un quadro attivo?

Finora si è sempre ritenuto che il meccanismo di azione dell’anestesia seguisse un percorso di tipo bottom-up nell’indurre lo stato di incoscienza, perché è un processo che coinvolge strutture sensoriali, che procede da aree del cervello subcorticali fino alla cortex, e che parte da elementi base, come le molecole dei neurotrasmettotori, per arrivare ai network cerebrali. Ma a impedire una piena affermazione di questa teoria vi è l’impossibilità di identificare un unico processo bottom-up per le diverse molecole anestetiche. L’articolo del 2014 di George Mashour? introduce un meccanismo top-down, in cui l’anestetico va a colpire i network corticali. Senza escludere che i due meccanismi debbano per forza essere mutualmente esclusivi, la dinamica corticale potrebbe essere la causa prevalente dello stato di incoscienza? indotto dagli anestetici.

Conoscere i meccanismi di azione degli anestetici è importante per capire cosa accade durante il risveglio. Il fatto che l’anestesia dia segni simili alla morte del tronco encefalico fa comprendere fino a che punto può deprimere il cervello e perché la fase del risveglio sia così delicata, soprattutto per i pazienti più anziani, che hanno tempi di recupero molto più lunghi.

Il risveglio coincide con il momento in cui il paziente recupera alcune funzioni vitali di base (sensoriali, motorie e automatiche), fino ad arrivare a uno stato di coscienza minimo coincidente con il risanamento della funzionalità corticale. Il talamo centrale e subcorticale? sembrano avere un ruolo chiave in tale processo, trovandosi al termine delle vie ascendenti del tronco encefalico e del prosencefalo, e delle vie discendenti dalla corteccia frontale.

Una spiegazione innovativa di come avvenga il recupero della coscienza arriva dall’articolo del 2014 di Hudson e colleghi?, secondo cui il risveglio coinvolge un pattern di attività neuronali costituito da eventi discreti. Sebbene siano possibili molti percorsi per connettere questi differenti stati, nell’articolo vengono individuati alcuni centri chiave che devono essere attivati per ritornare a uno stato di coscienza. Tale meccanismo di risveglio sarebbe dimostrato dal fatto che il recupero post-anestesia non può essere spiegato semplicemente con la cinetica dell’anestetico, ma che è invece ostacolato da processi neuronali che vanno sotto il nome di inerzia.

Preoccuparsi del risveglio

Anche se il risveglio è un processo perlopiù passivo, nella moderna anestesiologia sono usati vari antagonisti, che forniscono strumenti per favorire un miglior controllo degli effetti farmacologici e collaterali delle sostanze comunemente usate come anestetici. In particolare secondo le conclusioni dell’articolo Reversion of sedation and general anaesthesia – agonist-antagonist technique,?non sarebbe possibile ristabilire in modo rapido e completo le capacità cognitive e psicomotorie del paziente senza l’uso di un mix di antagonisti.

La fase del risveglio è dunque delicata, ma spesso la preoccupazione del paziente riguarda soprattutto la fase operatoria (cioè l’intervento e il suo buon esito). Secondo quanto emerso dalle interviste condotte da Elma Research per MSD? a Roma e a Milano, su pazienti di differenti età sottoposti a diverse operazioni chirurgiche, non emergono comportamenti proattivi da parte del malato per conoscere gli effetti dei farmaci o la fase post-operatoria. Tutto viene demandato al medico. Prevale spesso l’idea che non ci siano differenti tipologie di anestesia generale / reversal: il paziente tende a mettere in conto che l’anestesista scelga ciò che è meglio per lui e che una differente sintomatologia al risveglio possa essere connessa più ad una risposta individuale o al tipo di intervento che non alla scelta di un tipo di reversal piuttosto che un altro.

In ogni caso, il paziente ritiene di “non avere voce in capitolo” e delega al 100% la decisione – e la responsabilità – all’anestesista.

Figura 1. Confronto dei costi diretti sostenuti con rocuronio + NG rispetto a sugammadex + NG con personale di sala al completo

Per quanto riguarda l’uso di farmaci per il recupero neuromuscolare (su questo punto si focalizza la ricerca MSD), il sugammadex, un farmaco SRBA (selective relaxant binding agent), è preferito dagli specialisti intervistati alla neostigmina, per la rapidità di azione e per la capacità di recupero indipendente dalla quantità di miorilassante, vantaggi descritti anche nell’articolo “A systematic review of sugammadex vs neostigmine for reversal of neuromuscular blockade”¹?. Tuttavia, per direttive regionali o per abitudine, il farmaco usato durante gli interventi di routine resta la neostigmina mentre il sugammadex è considerato farmaco di emergenza. Eppure uno studio del 2012 di Colombo e colleghi¹¹ aveva confermato le analisi britanniche¹², una volta applicati i calcoli al sistema sanitario italiano. In epoca di crisi, proprio il miglior recupero assicurato dal sugammadex, assicurerebbe una spesa complessiva inferiore malgrado il farmaco di per sé costi di più della neostigmina, perché si riduce il costo per il personale.

Secondo la ricerca MSD, a causa della disinformazione, il paziente spesso ha una visione emotiva o individuale del proprio esito post-operatorio e non è in grado di dare una valutazione oggettiva sul farmaco usato. È importante dunque l‘informazione, perché anche l’anestesista di fronte a un paziente preparato venga spronato all’uso di farmaci più efficaci. Inoltre è molto importante anche per i medici uno scambio di informazioni sul periodo perioperatorio.

Secondo l’analisi di Bainbridges e colleghi, apparsa sul Lancet,13 lo studio della fase perioperatoria ha permesso di ridurre i decessi o le malattie collegate ad un uso errato degli anestetici negli ultimi 30 anni.

Watters e colleghi propongono di continuare in questa direzione in un articolo apparso nel 2015 sul World Journal of Surgery:¹? della misura del tasso di mortalità perioperatoria (POMRs), basato sull’osservazione dei pazienti, potrebbe servire a migliorare e uniformare le misure e la capacità previsionale degli esiti operatori.

BIBLIOGRAFIA

1. Eger II EI, Saidman LJ, Westhorpe RN. The Wondrous Story of Anesthesia 2014. Chapter 1860–1910: The Specialty of Anesthesia Develops Slowly. Springer, 2014.
2. Caton D. The secularization of pain. Anesthesiology 1985, 62(4):493-501.
3. Brown EN, Lydic R, Schiff ND. General Anesthesia, Sleep, and Coma. N Engl J Med 2010; 363(27): 2638-2650.
4. Mashour GA. Top-down mechanisms of anestheticinduced unconsciousness. Front Syst Neurosci 2014; 8: 115.
5. Barttfed P, et al. Factoring the brain signatures of anesthesia concentration and level of arousal across individuals Neuroimage Clin 2015; 9: 385-391.
6. Lewis LD, et al. Thalamic reticular nucleus induces fast and local modulation of arousal state. eLife 2015; 4: e08760.
7. Hudson AE, et al. Recovery of consciousness is mediated by a network of discrete metastable activity states. Proc Natl Acad Sci USA2014; 111(25): 9283-9288.
8. Matveeva OB, Mizikov VM. Reversion of sedation and general anaesthesia – agonist-antagonist technique. Anesteziol Reanimatol 2014; 59(5): 37-41.
9. “L’esperienza dei pazienti Bridion”. Elma Research per MSD. Novembre 2015.
10. Abad-Gurumeta A, et al. A systematic review of sugammadex vs neostigmine for reversal of neuromuscular blockade. Anaesthesia 2015; 70(12): 1441-52.
11. Colombo, et al. Confronto tra sugammadex e neostigmina+glicopirrolato nel recupero da blocco neuromuscolare indotto per intervento chirurgico: una valutazione economica. ClinicoEconomics – Italian Articles on Outcomes Research 2012: 7.
12. Paton F, et al. Sugammadex compared with neostigmine/glycopyrrolate for routine reversal of neuromuscular block: a systematic review and economic evaluation. Br J Anaesth 2010;105(5): 558-67.
13. Bainbridge D, et al. Perioperative and anaestheticrelated mortality in developed and developing countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2012; 380: 1075-1081.
14. Watters DA, et al. Perioperative Mortality Rate (POMR): A Global Indicator of Access to Safe Surgery and Anaesthesia. World Journal of Surgery 2015; 39(4): 856-864.

 

Giulia Annovi è datajournalist e comunicatrice scientifica. Dopo aver conseguito un PhD in Medicina Molecolare e Rigenerativa, ha ottenuto un master in giornalismo scientifico digitale presso la Sissa di Trieste. Scrive di scienza e non solo su Wired.it, Datajournalism.it, Oggi Scienza, Scienza in rete e sul blog Datastories de L’Espresso.

Last modified: 5 luglio 2017