migranti

Gli orizzonti allargati della sanità: migranti e mobilità delle popolazioni

Orizzonti| Articolo di Maurizio Marceca

Un approccio alla salute senza confini è quello di cui abbiamo parlato con Maurizio Marceca, Professore Associato di Igiene presso il Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive dell’Università Sapienza di Roma. I confini che dovrebbero essere superati sono quelli che impediscono il necessario allargamento del punto di vista che permette al medico e a qualsiasi operatore della sanità di valutare e comprendere la salute nelle sue molteplici dimensioni, perché nell’attuale contesto mondiale che vede aumentare la mobilità delle popolazioni, il fenomeno dei migranti, il commercio e la comunicazione fra paesi, continuano ad aumentare anche le disuguaglianze di qualità e di accesso alle cure.

Multiculturalità, globalizzazione dei rischi e delle strategie di prevenzione e di cura: come è cambiato e sta cambiando l’orizzonte della sanità?

Parto da un esempio perché la prima cosa che mi è venuta in mente attinge alla stretta attualità e riguarda l’epidemia di tentativi di suicidio tra alcune comunità di nativi canadesi, i cosiddetti “First Nation”: 11 nella sola giornata di sabato 9 aprile e circa 100 nell’inverno appena passato in una comunità di soli 2.000 membri, cioè il 5% della popolazione. È come se in Italia tentassero il suicidio in pochi mesi 3 milioni di persone!

Questa notizia, che ha suscitato molto scalpore a livello internazionale ma di cui non si è praticamente parlato in Italia, ha avviato una riflessione critica circa il contesto in cui tali fatti stanno avvenendo e le oggettive condizioni di vita dei First Nation, caratterizzate da una aspettativa di vita più breve rispetto al resto dei canadesi, da condizioni generali di maggiore povertà, da gravi problemi di salute mentale e di tossicodipendenza, cui vanno aggiunte le discriminazioni, la violenza ed il degrado ambientale cui queste comunità sono da tempo esposte. Mi pare che questa situazione possa essere assunta come un perfetto “case study” di quello che chiamiamo salute globale.

Affrontare le tematiche di salute in termini di “globalizzazione” comporta necessariamente abbracciare un punto di vista che è multisettoriale e intersettoriale. In questo senso, l’orizzonte della sanità sta cambiando e deve ancora cambiare: la sanità non deve più essere percepita e percepirsi come unico settore responsabile della salute. In realtà questo concetto è stato messo a fuoco già a metà degli anni ’80, con la Carta di Ottawa del 1986 e con il tema della promozione della salute che evoca quello delle politiche intersettoriali oltre che dell’empowerment. Prendiamo il fenomeno della migrazione: anche se sappiamo che è un evento antico quanto la nostra specie (intorno ai 75.000 anni fa per Homo Sapiens), il modo in cui viene percepito oggi apre alla necessità di ragionare di salute in termini nuovi, appunto, in un’ottica di salute globale.

Oggi abbiamo una mobilità umana tra aree diverse del mondo che il più delle volte viene fraintesa: si pensa infatti che i migranti si spostino solo nelle aree ricche del mondo e che chi emigra lo faccia facilmente e per lo più volentieri, quando non è così visto che migrare ha dei costi notevoli, sia in termini economici che psicologici. Da questi stereotipi nascono tutta una serie di equivoci legati al fenomeno migratorio e di ricadute di natura psicologica e antropologica che scatenano fenomeni, in parte “normali” in parte strumentali che riflettono la paura del diverso, dell’“altro”, dello straniero (da cui appunto “xenofobi”).

Questo concetto di globalità investe tutta una serie di aspetti fondamentali di tipo teorico (tutto ciò che riguarda i determinanti sociali della salute e il concetto di promozione della salute). Naturalmente una diversa esposizione ai determinanti sociali della salute (l’istruzione, il reddito, l’occupazione, l’abitazione, la coesione sociale…) produce delle disuguaglianze, nella salute e nell’assistenza, rispetto alle quali i diversi sistemi sanitari hanno possibilità di contrasto più o meno forte.

Questi sono i pilastri fondamentali di un approccio di salute globale. Che però richiama anche aspetti come la diplomazia internazionale: se le Nazioni Unite o le diplomazie internazionali avessero avuto la capacità di gestire diplomaticamente la questione siriana, oggi forse non avremmo il flusso di milioni di migranti che sta mettendo in crisi la stessa idea di “Unione Europea”.

A che punto siamo con le disuguaglianze di accesso alle cure e come il diritto alla salute può diventare un fondamentale tramite di integrazione e inclusione sociale dei migranti?

Quando parliamo di disuguaglianze soprattutto in termini di accesso alle cure o di qualità delle cure ricevute, va sottolineato un paradosso: e cioè che la letteratura medicoscientifica disponibile nasce in contesti che hanno fatto dell’equità un principio fondante. In altri termini si fa ricerca sulle disuguaglianze nei contesti in cui queste ci sono in modo inferiore.

Nei contesti internazionali dove invece ci sono più marcate differenze nella distribuzione delle risorse e non ci sono sistemi sanitari universalistici e le disuguaglianze sono molto più diffuse (pensiamo ad esempio all’India) di letteratura specifica non ce n’è o ce n’è in misura molto inferiore. Poi ci sono contesti che definirei intermedi, come gli Stati Uniti, dove non ci sarebbe stata la riforma sanitaria di Obama se non ci fosse stata una evidenza che la sensibilità di questo Presidente ha colto: il sistema assicurativo privato tutela chi è già maggiormente tutelato e i programmi federali raggiungono solo le vulnerabilità più evidenti. E che a rimanere fuori da qualsiasi forma di protezione erano quasi 50 milioni di americani.

In un contesto più nostrano, abbiamo una ricerca che purtroppo, attualmente, non è diffusa su tutto il territorio nazionale: abbiamo alcuni gruppi di ricerca molto forti, in particolare a Torino il gruppo del Prof. Costa, ma per ampie aree del Paese (in particolare al sud) non si fa ricerca sulle disuguaglianze nella salute e nell’assistenza.

E ciò a dispetto del fatto che quello che emerge dai dati epidemiologici a disposizione è che continuiamo a soffrire di un forte gradiente Nord/Sud, quindi la popolazione meridionale è maggiormente esposta a rischi di salute e a disuguaglianze nell’accesso e nella qualità delle cure ricevute di quanto non lo sia la popolazione del Centro Italia e ancor meno quella del Nord.

All’interno di questo gradiente geografico, che ci portiamo dietro dall’unificazione, vediamo emergere delle disuguaglianze interne anche ai contesti regionali tra gruppi di popolazione diversi, che sono piuttosto ben documentate. Credo che il problema che abbiamo di fronte oggi è quello di un apparente allentamento dell’attenzione che il “sistema salute” pone sulla capacità di risposta ai bisogni della popolazione. Tutto quello che la recente crisi economica ha indotto avrà certamente, in prospettiva, un effetto sulla salute della popolazione.

La nostra è una popolazione che gode di un grande vantaggio iniziale, legato a condizioni di vita più salubri ed in particolare ad una dieta più protettiva, ma viene da chiedersi per quanto tempo questo vantaggio si protrarrà in assenza di un mantenimento di un adeguato sistema di protezione (che attiene in particolare alle politiche sociali). In Grecia, un altro paese mediterraneo che ha analoghe situazioni di vantaggio iniziale, abbiamo visto come l’implosione del sistema sociale, e in particolare dell’organizzazione sanitaria pubblica, stia producendo in breve tempo effetti estremamente nocivi sulla salute della popolazione.

Il diritto alla tutela della salute purtroppo viene spesso evocato come un lusso dei benpensanti, invece non solo è un punto di riferimento fondamentale per chi si riconosce in una società attenta a tutti, una società solidaristica, ma dovrebbe essere anche un principio caro a chi ritiene invece, in modo più strumentale, che una popolazione sana è anche più produttiva.

Non vedo quindi prospettive che giustifichino un calo di attenzione su quello che è il diritto alla salute, o meglio, un diritto a essere tutelati nella propria salute, sottoposti a misure di prevenzione adeguate, curati efficacemente nel caso in cui si incorresse in una malattia e seguiti secondo le migliori conoscenze e competenze disponibili.

Il diritto alla salute è poi un volano di qualità di vita, di benessere individuale e sociale, è qualcosa di molto profondo e che ha forti dimensioni etiche ed enormi implicazioni sociali. Ad esempio, una crisi del diritto alla salute mina la coesione sociale. Nel momento in cui riuscissimo a garantire maggiori diritti a chi ha più seri problemi di salute potremmo anche coltivare una maggiore coesione sociale. E questo vale anche per i migranti, naturalmente.

Bisogna precisare il fatto che fino ad adesso noi abbiamo visto un fenomeno migratorio caratterizzato soprattutto da persone giovani, e, poiché l’età è il principale fattore di rischio, questa popolazione che si è radicata in Italia (e che ammonta a poco più di 5 milioni di persone regolarmente presenti più – secondo le stime – qualche centinaia di migliaia di irregolari) è fatta sostanzialmente da persone sane.

Ovviamente questo non vuol dire che, se per arrivare in Italia gli immigrati devono esporsi a dei grandi rischi nel percorso migratorio, non possano arrivare con una condizione di salute maggiormente compromessa.

Quali risposte vengono date alle sfide che si presentano ai servizi sanitari e alla sostenibilità del sistema?

È difficile dare una risposta perché in realtà la sensazione è che i servizi sanitari oggi più che mai sono molto diversi sia come capacità di lettura del contesto (territoriale, sociale, epidemiologico) che come capacità di risposta. La regionalizzazione, dal mio punto di vista, per le modalità con cui è stata di fatto improvvisata, ha impattato piuttosto bene nelle regioni che erano già forti, e molto negativamente su quelle deboli e ha visto accentuarsi le disuguaglianze interregionali.

Le risposte sono quindi conseguenti… Chi è più pronto a rispondere alle sfide? Chi è più capace di leggerle adeguatamente e di riorientarsi, rivalutando le proprie capacità, le proprie strategie, le proprie risorse, ripensando il proprio modo di intervenire.

Un esempio: sappiamo oggi che le donne straniere possono avere un maggior rischio di non sottoporsi agli screening oncologici femminili, perché è capitato che nel momento in cui siamo riusciti a fare il Pap Test ad alcuni gruppi di donne straniere (per esempio le cosiddette badanti che vengono dalle aree dell’Est Europa), abbiamo trovato in maggior misura carcinomi della cervice uterina in una fase più avanzata rispetto a quanto trovato nelle donne italiane, laddove l’intervento di screening di primo livello viene agito tempestivamente.

Ci sono quindi dei gruppi “hard to reach”, cioè più difficili da raggiungere rispetto al resto della popolazione: normalmente l’invito allo screening si fa con una lettera che quindi raggiunge persone verosimilmente residenti in modo stabile. Come raggiungere invece quelle che “sfuggono”, in quanto meno radicate sul territorio, alla possibilità di essere raggiunte? Ci sono dei servizi che sono stati in grado di trovare delle soluzioni nuove a questi problemi, raggiungendo le donne nei “loro” luoghi di incontro per effettuare la proposta di screening. I servizi che lo hanno fatto sono stati capaci di intercettare queste donne e i loro bisogni di salute, quelli che hanno continuato ad aspettare le donne nella struttura, ovviamente, non le hanno viste se non in minima parte. Questo per dire che le risposte sono variabili e a mio parere non hanno molto a che fare con la sostenibilità del sistema. Il problema della sostenibilità del sistema è, dal mio punto di vista, essenzialmente un problema di legalità.

Abbiamo visto pochi giorni fa presentare dei dati sulla corruzione in Sanità molto preoccupanti. Considerando che la principale fonte che alimenta il finanziamento sanitario pubblico è costituita dalle tasse, è evidente che un deciso contrasto dell’evasione (e dell’elusione) fiscale rende di per sé sostenibile un sistema che sicuramente è molto costoso, ma che è anche un motore fondamentale di benessere sociale ed economico. Non vedo quindi un collegamento diretto tra fenomeno migratorio e sostenibilità del sistema. Anzi, gli studi mostrano come gli stranieri regolari, con le loro tasse, diano un contributo superiore a quello che assorbono in termini di servizi sociali e sanitari, anche includendo in questo la componente irregolare. Non necessariamente sarà sempre così, ma per il momento i dati ci dicono questo.

Quale ruolo hanno avuto ieri e hanno oggi le istituzioni sovranazionali, come l’Organizzazione mondiale della sanità e la Banca Mondiale?

Su questo tema mi richiamo all’ultimo Rapporto dell’Osservatorio italiano sulla Salute Globale che è stato centrato specificatamente sull’argomento. Quello degli attori internazionali è un tema di importanza centrale. La Banca Mondiale per molto tempo ha sostituito, insieme al Fondo Monetario Internazionale, il ruolo centrale che doveva essere invece svolto dall’Organizzazione Mondiale della Salute, che però è una istituzione ancora in crisi, soprattutto di risorse, e questa crisi di risorse comporta a valle una difficoltà a governare i processi a livello internazionale, suggerire gli interventi, sostenerli.

Credo che oggi le Nazioni Unite e più in generale l’opinione pubblica a livello mondiale dovrebbero sostenere questa agenzia fondamentale. Ci dovrebbe essere un suo rilancio importante con un’attenzione specifica, cioè quella di cercare di costruire cultura e promozione della salute insieme alle organizzazioni della società civile. Un lavoro non facile, per esempio nello stabilire e far rispettare delle regole per quelle organizzazioni che hanno un interesse economico nel campo della salute. Il tema degli accordi internazionali è un tema vivissimo: pensiamo all’attuale contenzioso – legato all’accordo Trips – tra l’India e la ditta produttrice del nuovo farmaco contro l’epatite C, il sofosbuvir (il cui trattamento completo ha dei costi esorbitanti), che ricorda altri precedenti contenziosi come quello del Sudafrica per la terapia antiretrovirale dell’HIV. La pluralità e la complessità dei diversi attori presenti sul sistema di salute globale fa sì che a volte manchi proprio la componente della regia.

Penso che questa regia debba essere esercitata dall’OMS; certamente non è facile nel momento in cui i Paesi membri non sono a loro volta di sufficiente stimolo per l’OMS. Il problema è che attualmente i temi della salute vengono subordinati a quelli dell’economia: un grave errore, dal momento che è dimostrato che i Paesi che rinunciano a un sistema sanitario pubblico spendono per la salute più degli altri. Quindi è solo apparente l’alleggerimento sul bilancio statale. In questo senso è fondamentale, da parte delle università e delle altre agenzie formative, un forte impegno per una formazione del medico (e più in generale di tutti gli operatori della salute) che possa garantire un’adeguata preparazione tecnica ma anche etica in grado di smontare quelli che sono dei pretesti che la politica adduce per giustificare uno scarso investimento nella ricerca e nell’assistenza.

Questo non significa che non ci siano delle difficoltà oggettive: ad esempio il tema delle malattie rare pone dei dilemmi enormi, dal momento che lo Stato si trova a investire delle risorse per la ricerca di malattie di cui godranno pochissimi individui. Ma è un elemento di civiltà irrinunciabile. La filantropia internazionale, a mio parere, invece, oltre a nascondere delle mire di visibilità, non può certamente risolvere i problemi di salute del mondo. Per molti temi sono utili le alleanze trasversali e internazionali perché la globalizzazione riguarda anche la diffusione di malattie come l’obesità, in cui è auspicabile un forte contrasto internazionale a una cultura obesogena, in termini di disincentivazione ad esempio del consumo del cosiddetto “junk food”. L’OMS, così come ha fatto con il tabacco, dovrebbe riuscire ad avere anche in questo un ruolo centrale. Ovviamente sappiamo che esercitarlo non è facile per via dell’azione di lobbying esercitata dalle multinazionali che producono il cibo “spazzatura”, ma è importante continuare a indicare questi come dei nemici della salute.

Qualsiasi operatore della salute, che sia un medico, un infermiere, un’ostetrica, un tecnico, uno psicologo, un fisioterapista, non può essere neutrale rispetto ai temi della salute, ma deve prendere una posizione, perché la salute richiede delle scelte e le scelte richiedono uno “schierarsi”, cioè una identificazione di quelle che sono le opzioni che faciliteranno la salute e di quelle che invece la contrasteranno. I nostri decisori hanno bisogno di suggerimenti tecnici e questi suggerimenti richiedono delle prese di posizione, scientificamente valide ovviamente, ma non neutrali. Perché la salute non può essere tutelata con la neutralità.

Come è cambiata e deve ancora cambiare la formazione del medico per affrontare le sfide sanitarie associate alla mobilità delle popolazioni?

È necessario dare ai futuri medici, così come a tutte le altre future figure sanitarie, una capacità di leggere i contesti in un modo più ampio, primo perché non è detto che il medico che oggi noi laureiamo a Roma lavorerà come medico né a Roma, né nel Lazio, né in Italia, ma potrebbe lavorare in un qualunque punto del mondo.

Oggi c’è una forte mobilità non solo delle popolazioni, ma anche dei professionisti sanitari; una parte di questa mobilità produce ulteriori disuguaglianze, perché comporta lo spostamento di professionisti che da Paesi poveri vengono arruolati nei Paesi ricchi con la prospettiva di stipendi che sono di gran lunga superiori a quelli che guadagnerebbero nei loro paesi di origine. Questo arruolamento forzato dei professionisti sanitari mette ancora più in crisi lo stato di salute delle popolazioni di questi paesi del sud del mondo che pure avevano investito con molto sforzo nella formazione dei propri cittadini. Tornando a noi, dobbiamo formare i nostri studenti in modo che siano capaci di lavorare in condizioni differenti, sia in termini di tecnologia che di contesto culturale, che di organizzazione dei servizi.

E poi è necessario ristabilire un giusto equilibrio tra formazione scientifica in senso stretto e formazione umanistica, intendendo con questo termine le cosiddette “medical humanities”, cioè la capacità di cogliere e utilizzare nell’esercizio dell’attività professionale tutta una serie di dimensioni, come ad esempio la medicina narrativa, che sono funzionali a una adeguata relazione con il paziente e successiva presa in carico. Anche perché a volte la risposta su come orientare il trattamento del paziente ce la dà il paziente. Ma noi dobbiamo essere in grado di chiederglielo e dobbiamo essere capaci di ascoltare. E questo produrrebbe probabilmente un minor ricorso alla tecnologia laddove non necessaria, quindi anche dei risparmi, e una maggiore soddisfazione dei pazienti, che hanno sempre bisogno di percepire in modo concreto il fatto che chi li sta cercando di curare è realmente interessato a fargli recuperare uno stato di salute.

Credo che oggi come non mai esistono le condizioni per recuperare e completare questa dimensione umanistica ed etica dei futuri professionisti sanitari.

 

Maurizio Marceca, Professore Associato di Igiene presso il Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive dell’Università Sapienza di Roma.

Last modified: 6 Luglio 2017