spesa farmaceutica

Oltre i confini della spesa farmaceutica

Confini| Intervista a Federico Spandonaro

La “corsa” della spesa farmaceutica in Italia non si ferma, e le prospettive sono di ulteriore crescita per l’introduzione a breve di farmaci innovativi ad alto costo. Il timore è quello di essere arrivati molto vicini al confine della sostenibilità per il SSN. Abbiamo rivolto alcune domande al professore Federico Spandonaro, del Dipartimento Economia e Finanza all’Università degli Studi di Roma “Tor Vergata” e Presidente di CREA Sanità (Consorzio per la Ricerca Economica Applicata in Sanità).

Siamo arrivati o ci stiamo avvicinando al confine della sostenibilità?

In realtà non c’è stata una vera e propria “corsa” in termini di spesa: o meglio solo per i farmaci classificati ad uso ospedaliero, per i quali continua inarrestabile in quanto tutti i farmaci nuovi o innovativi finiscono in classe H; ma la “corsa” dei farmaci innovativi in questi ultimi anni è stata perfettamente compensata dalla genericazione di moltissimi farmaci di uso comune, in larga misura distribuiti dalle farmacie. Questo fenomeno ha permesso alla spesa farmaceutica di mantenersi complessivamente pressoché stabile. Il problema si pone da oggi in poi: mancano infatti all’orizzonte farmaci che diventano generici, o quanto meno la loro “quantità” è molto inferiore rispetto agli anni passati. Vero è che arriveranno i biosimilari, ma è ragionevole attendersi che questi farmaci produrranno risparmi solo a lungo termine; e saranno risparmi comunque inferiori a quelli che sono derivati dalla genericazione dei farmaci “classici”. Quindi il problema non è retrospettivo, il problema è prospettico: nel futuro continuerà a crescere, e forse ancora più rapidamente di prima, la spesa relativa ai farmaci innovativi (o comunque nuovi) e non ci sarà più la genericazione dei farmaci maturi a compensarla. Ammesso che sarà effettivamente questo il quadro, direi che dobbiamo rispondere alla domanda dicendo che effettivamente ci stiamo avvicinando ai confini della sostenibilità, posto che il tetto di disponibilità a pagare rimanga quello dell’attuale fondo per la farmaceutica: insomma nei prossimi anni non sarà più possibile rispettare questo confine e la parola passerà alla politica sanitaria, che dovrà decidere se rivederlo o meno.

Infografiche tratte da http://www.creasanita.it/index.php/it/ultima-edizione

Secondo il rapporto OsMed, in Italia continuano a non sfondare i generici mentre l’andamento della spesa per farmaci biosimilari è crescente. Quale è il suo punto di vista su questi trend?

Oggi praticamente il 90% dei consumi farmaceutici territoriali è relativo a farmaci che hanno perso il brevetto. Quindi in realtà non è propriamente vero che i generici non sfondino. L’attesa di beneficio attribuibile alle genericazioni è quella di creare condizioni per riduzioni di prezzo dei farmaci e quindi di spesa: e questo è in realtà avvenuto. Abbiamo oggi interi settori, come ad esempio quello del cardiovascolare, in cui il costo complessivo sul territoriale è molto inferiore a quello di 10 anni fa, e proprio grazie alle genericazioni. Diverso è dire che all’interno dei farmaci a brevetto scaduto in Italia rimane comunque alta la quota degli originator rispetto ai generici. Ricordiamoci anche che la differenza di prezzo tra originator e generico la paga comunque il cittadino, e non il servizio pubblico, per cui non rappresenta un aggravio di costo per il SSN.

La “resistenza” degli originator nel perdere quote di mercato è anche in parte spiegabile con il livello dei prezzi, che in Italia è notoriamente più basso rispetto agli altri Paesi di confronto: il che presumibilmente rende la differenza di prezzo del generico piccola, per cui il cittadino preferisce comunque pagarla e comprare l’originator che conosce. Semmai il problema è di equità, nel senso dell’esistenza di differenti livelli di informazione sul valore dei generici a livello regionale. Infatti ci si aspetterebbe che la quota di consumo di generici (quindi senza aggravio per il cittadino per effetto del prezzo di riferimento) fosse più alta nelle Regioni più povere, e più bassa in quelle più ricche. Invece avviene esattamente il contrario, e questo suggerisce che nelle Regioni meridionali ancora non c’è stata una sufficiente informazione ai cittadini sui generici e sul fatto che la loro qualità sia in via di principio sovrapponibile a quella degli originator.

Per i biosimilari la questione è diversa, perché sono farmaci biotecnologici molto più complessi: questo lascia pensare che la loro “storia” di accesso al mercato non sarà sovrapponibile a quanto è accaduto per i bioequivalenti. Diciamo che è ancora presto per dire cosa succederà, anche se è certamente evidente che molto dipenderà dalle politiche sanitarie che si adotteranno. La restrizione del loro uso ai soli pazienti naïve ne riduce fortemente l’impatto e tende a disincentivare gli originator a ridurre il prezzo.

L’analisi della spesa a livello regionale mostra una forte disomogeneità. I confini geografici sono così determinanti nel decretare la performance dei sistemi sanitari regionali?

Se guardiamo alle statistiche la risposta è sì: ma non credo valga il confine tracciato sulla carta, quanto il fatto che si replica in Sanità la storica divisione della società italiana fra Nord e Sud. In altri termini la disomogeneità regionale in Sanità è una delle tante manifestazioni della irrisolta “questione meridionale”, che ci portiamo avanti almeno da un secolo e mezzo. L’Italia è effettivamente ancora spaccata in due, in Sanità come in molti altri aspetti, per questioni legate al diverso sviluppo socio-economico delle aree del Paese. Il sistema sanitario è sicuramente una cartina di tornasole capace di evidenziare i problemi di tipo sociale ed economico. A mio parere dobbiamo ancora trovare una risposta convincente a questo gap tra Nord e Sud del Paese, e anche capire perché questa differenza non sia stata ancora riassorbita. La legge 833, che ha istituito il Servizio Sanitario Nazionale intendeva proprio annullare queste differenze geografiche: a distanza di quasi 40 anni, nonostante sia stato fatto molto, quelle differenze sono ancora lì e in misura tutt’altro che insignificante.

Confine tra spesa pubblica e privata: esistono criteri che possono aiutare a definirlo in modo appropriato?

Non esiste alcuna evidenza sulla maggiore efficienza di un sistema privato rispetto a un sistema pubblico o viceversa. L’unica certezza assoluta è che il perseguimento dell’equità è una prerogativa tipicamente del servizio pubblico. Per definire il corretto (o desiderabile) livello di intervento pubblico, bisogna allora chiedersi quale livello di equità si voglia raggiungere. Questo si lega al tema di cosa vogliamo garantire con i LEA, ovvero garantire a tutti senza distinzione.

La logica del “tutto a tutti”, probabilmente oggi non ha più molto a che fare con la garanzia dell’equità. È importante riconoscere anche il concetto di equità verticale, di cui abbiamo parlato spesso nei Rapporti Sanità CREA , secondo cui è equo anche il trattamento diverso, se tale diversità è commisurata al bisogno individuale. Rimane a mio parere fondamentale che il servizio pubblico garantisca che nessuno debba rinunciare a prestazioni sanitarie per ragioni economiche; non lo è, o forse non è equo, erogare ogni prestazione in modo gratuito. Da questo punto di vista la suddivisione fra pubblico e privato va certamente rivista, come anche quella dei ruoli: non c’è dubbio che il ruolo di regolazione sia riservato al pubblico; committenza e ancor più produzione/erogazione, dovrebbero essere assegnate in base all’efficienza dimostrata.

I dati OsMed mostrano ancora una volta il trend della spesa privata dei farmaci in aumento. E il 45% delle visite ambulatoriali ormai è “out of pocket”: canalizzare questa spesa in fondi integrativi più organici quali benefici promette?

Da sempre sono a favore di un sistema sanitario a più pilastri. Un pilastro pubblico e un pilastro privato ma organizzato, come può essere quello dei fondi sanitari; i quali possono garantire più equità di quanta ce ne sia oggi nel mero trasferimento sulla spesa privata individuale (out of pocket) delle prestazioni sanitarie.

Il tema è che fino a quando l’impostazione del Servizio Sanitario Nazionale prevede che tutto ciò che è appropriato viene coperto dal SSN, e per conseguenza logica, tutto quello che non viene garantito dal servizio pubblico è considerabile tendenzialmente inappropriato, ovviamente un serio sviluppo dei fondi sanitari integrativi non ci sarà. Di fatto già oggi i cittadini ricorrono al privato, la maggior parte delle volte, per inefficienza del sistema e anche perché, soprattutto per le visite specialistiche, il prezzo del ticket è diventato a volte più alto della prestazione stessa. Questa “fuga” dai servizi pubblici rischia quindi di alimentare progressivamente un privato meramente “sostitutivo”, duplicando i costi e rendendo ancora più arduo mantenere poi l’attuale sistema di offerta pubblica.

Credo che nei prossimi anni un ripensamento serio sulle possibilità di integrazione fra primo e secondo pilastro sarà ineludibile.

 

Infografiche tratte da http://www.creasanita.it/index.php/it/ultima-edizione

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Federico Spandonaro
Dipartimento Economia e Finanza all’Università degli Studi di Roma “Tor Vergata” e Presidente di CREA Sanità (Consorzio per la Ricerca Economica Applicata in Sanità)

Last modified: 6 luglio 2017