evidence-based medicine

In equilibrio tra evidence-based medicine e value-based medicine

Equilibrio|

Evidence-based medicine: ha caratterizzato la sanità mondiale della seconda metà del 20° secolo, sostenendo che le decisioni cliniche devono essere basate sulle prove di efficacia e sicurezza degli interventi medici, contribuendo senza dubbio a prolungare la vita delle persone, migliorandone la qualità e promuovendo l’appropriatezza all’interno dei sistemi sanitari.

Eppure, già nella sua formulazione (1) si leggeva implicitamente l’esigenza di integrare le migliori evidenze disponibili con le preferenze e le aspettative individuali del paziente. La via maestra era quella che successivamente sarebbe stata formalizzata nella shared-decision making (2). Strada percorribile ma non facile: dai modelli paternalistici della medicina di una volta alla mancanza del necessario empowerment del paziente, per finire alle aspettative irrealistiche dei cittadini nei confronti di una medicina sempre meno infallibile e sempre meno capace di comunicare l’incertezza costitutiva di una scienza in costante divenire, quale effettivamente è.

Oggi, il continuo aumento del numero delle persone che non si sentono rassicurate dalla medicina “ufficiale” mettendola in discussione (il movimento anti vaccini è uno degli esempi più eclatanti) e la crisi di credibilità di cui soffre, paradossalmente inversamente proporzionale alla quantità di interventi efficaci oggi disponibili rispetto al passato, ci impone di ripercorrere la strada a ritroso, alla ricerca del momento in cui l’equilibrio si è spezzato.

Come afferma suggestivamente Iona Heath in un articolo (3) su The BMJ, “evidence is essential but always insufficient for the care of patients. It gives us an alphabet – but, as clinicians, we remain unsure of the language. Gives as an alphabet – but as a clinicians we remain unsure of the language”.

Cosa è andato perso? Il punto di vista del paziente.

A tentare di riportare un equilibrio tra evidence-based medicine e patient-centered medicine nel corso degli anni è stato Sir Muir Gray (How to get better value healthcare, 2007) con l’introduzione del concetto del valore in sanità. E di valuebased medicine si è continuato a parlare molto: a cominciare da Michael Porter, che nel 2010, nell’articolo What is value in health care? (4) affermava che “il valore andrebbe sempre definito intorno al paziente… Dal momento che il valore dipende dai risultati, non dagli input, il valore in sanità si misura dagli esiti, non dal volume dei servizi erogati: spostare il focus dal volume al valore è la sfida centrale”. Il discorso si complica ancora di più quando la dimensione economica del problema si affaccia sul campo. Non solo per il costo sempre più elevato degli interventi sanitari, ma per un più generale discorso di sostenibilità dei sistemi sanitari in una realtà di risorse ridotte (5).

Iona C. Heath è intervenuta al Convegno 4words (Le parole dell’innovazione in Sanità ) dove una intera sessione è stata dedicata al valore/ valori nell’assistenza sanitaria. Heath ha lavorato per trentacinque anni come medico di medicina generale presso il Caversham Group practice di Kentish Town, a Londra, ha ricoperto ruoli di primo piano nell’ambito di organismi del Royal college of general practitioners e attualmente dirige il comitato scientifico del BMJ.

A partire dalla difficile e scivolosa definizione dei termini “valore/valori”, la cui semantica cambia in base al punto di vista nel quale ci poniamo ad osservarli (il valore di una vita umana è diverso dai valori di quella vita umana), passando per la prevalenza del concetto di valore come valore economico, Iona Heath si pone (e tenta di fornire una risposta a) tre domande fondamentali, da cui è necessario ripartire per portare di nuovo l’equilibrio perso all’interno del rapporto tra medicina e malato.

1. Qual è il valore di una vita umana
2. Come possiamo misurarlo
3. Qual è lo scopo dell’assistenza sanitaria e della medicina.

L’unico modo possibile per rispondere alla prima domanda, risiede nelle azioni più che nelle parole: è nella creazione di una società più umana e giusta. L’attuale presenza di diseguaglianze di salute così eclatanti nel mondo ci dice indirettamente che il valore della vita umana per la nostra società odierna non è così alto. Più facile provare a descrivere gli obiettivi della medicina con le parole: alleviare le sofferenze, prendersi cura dei malati e dei morenti, curare le malattie, prevenire le malattie, allungare la vita delle persone, trovare rimedi farmaceutici e terapie…

Ognuno di questi obiettivi richiede strumenti particolari e può trovarsi in conflitto l’uno con l’altro: per esempio, prolungare la vita di una persona può portare a una maggiore durata delle sue sofferenze.

Prendersi cura delle persone è una delle espressioni più alte della vita umana, ma occorre riportare al centro dell’assistenza sanitaria la persona nella sua interezza, nella sua individualità e la dimensione della sua sofferenza.

L’equilibrio si spezza e sia le linee guida sia lo shared decisionmaking falliscono quando cercano di introdurre “certezza” laddove a farla da padrone è l’incertezza della malattia. La teoria non può determinare la pratica, è la pratica che deve orientare la teoria.

La vera sfida è far fronte alla malattia e alle modalità con le quali questa spezza, disarticola e rende incerta la vita e la dignità della vita delle persone. L’equilibrio tra una pratica medica basata sulle prove e l’assistenza attenta ai valori della persona può essere ricercato solo recuperando una circolarità tra la teoria (e la ricerca) e la pratica (l’assistenza): i due ambiti si informano reciprocamente e l’esperienza deve trovare ulteriore significato contribuendo a sua volta a scrivere l’agenda della nuova ricerca.

BIBLIOGRAFIA

  1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence-based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312: 71-2.
  2. Elwyn G, Coulter A, Laitner S, Walker E, Watson P, Thomson R. Implementing shared decision making in the NHS. BMJ 2010; 341: c5146.
  3. Heath I. How medicine has exploited rationality at the expense of humanity: an essay by Iona Heath BMJ 2016; 355: i5705.
  4. Porter M. What is value in health care? N Engl J Med 2010; 363: 2477-2481.
  5. Neumann PJ, Cohen JT. Measuring the value of prescription drugs. New Engl J Med 2015; 373: 2595-2597.

Last modified: 7 luglio 2017