salute disuguale

Riportare l’equilibrio in Sanità

Equilibrio| Articolo di Cristina Da Rold

In un mondo in cui il successo di una nazione e i progressi dei sistemi sanitari si misurano sempre di più in termini di crescita, e quindi di prodotto interno lordo, di scaglioni di reddito e patrimoni, la potenza del messaggio di sir Michael Marmot è l’urgenza di poggiare gli aspetti politici e sociali della questione sanitaria anzitutto sul piano morale, e di farlo con il metodo scientifico.

Quella che propone Marmot nel suo ultimo folgorante libro “La salute disuguale” (Il Pensiero Scientifico Editore), è infatti una filosofia evidence-based, basata su decenni di solidi dati, studi, osservazioni, a partire dal primissimo studio Whitehall I all’inizio degli anni Settanta. Il bisogno, l’urgenza, di uno sguardo di sintesi su un problema, quello del ruolo delle disuguaglianze sociali sulla salute, che si misurasse con le domande di senso del nostro stare al mondo. Capire – per citare il titolo del primo capitolo del libro – come si articola “l’organizzazione della miseria”. È un termine azzeccatissimo – miseria – perché connota un concetto di povertà che non riguarda solo il reddito, ma tutti i diversi ambiti che sfiorano le vite delle persone, e che incidono come veri e propri “marchi sui loro corpi”, per usare una recente definizione di Paolo Vineis .

Il dato di fatto è che oggi viviamo in un mondo profondamente disuguale, da tutti i punti di vista. E maggiori sono le disuguaglianze, ci mostra la letteratura, minore è la mobilità sociale. Per chi si trovasse in difficoltà nel credere alle parole di Marmot, è sufficiente guardare qualche dato sull’intenzione di proseguire gli studi dopo la laurea fra gli studenti italiani in relazione alla classe sociale di appartenenza.

Leggendo i dati di Almalaurea sul gradiente di accesso all’università emerge infatti che i figli di genitori che lavorano nell’“esecutivo” – un modo elegante che non capisco per definire i figli di operai, panettieri, trasportatori, muratori – rappresentano il 22% dei laureati e sono più presenti in percentuale fra le lauree di primo livello rispetto ai livelli superiori. In particolare sono il 24% dei laureati dei corsi di primo livello, il 21% dei laureati magistrali biennali, solo il 15% dei laureati magistrali a ciclo unico, cioè dei medici e degli avvocati, per intenderci. Per contro, i figli di famiglie più benestanti incidono sempre per il 22% sul totale dei laureati, ma in proporzione inversa: essi sono il 20% dei laureati di primo livello, il 22% dei magistrali biennali, e – come si diceva – il 34% fra i futuri medici e avvocati.

Il punto è che a fare caso a questi dati è chi li vive in prima persona, ma raramente chi li vive in prima persona ha il potere – l’empowerment sta anche qui – di parlarne, di cambiare le cose.

Ma torniamo alla questione morale, che in Marmot si esplica nel fatto che la maggior parte delle disuguaglianze sociali che viviamo intorno a noi sono ingiuste. Per questo dobbiamo lavorare con azioni sociali, economiche e politiche, per ridurle il più possibile, riportare l’equilibrio. La tesi di fondo dell’autore è che la povertà non è qualcosa di definitivo, ma una condizione superabile. La salute è in ultima istanza una questione morale e di giustizia sociale e l’unico modo per combattere le disuguaglianze è creare delle comunità resilienti, sia in termini di prevenzione, che come costruzione della capacità di risollevarsi dalle difficoltà. Una resilienza che si fonda sulla partecipazione sociale come strumento di empowerment dei cittadini.

Certo, tutto questo non significa certo che il denaro non sia al centro di questo processo. Lo spiega molto bene Thomas Piketty nel suo “Il Capitale del XXI secolo”, quando mostra che la disuguaglianza dei patrimoni, e quindi dei redditi da capitale, è sempre più accentuata della disuguaglianza data dai redditi da lavoro. Parafrasando: per chi ha di meno in partenza, e vive solo del proprio lavoro, è molto più difficile ridurre il gap rispetto a chi possiede un patrimonio. E – aggiunge Marmot – maggiore è la disuguaglianza di reddito di un paese e minore sarà la mobilità sociale. “Maggiore è la distanza tra i pioli della scala, più è difficile andare da un gradino a quello successivo”.

Come base per un “movimento sociale” (Marmot lo definisce esplicitamente così alla fine del libro) non è certo poco.

C’è in gioco un vero cambio di paradigma alla Kuhn: lo studio delle disuguaglianze è diventato grazie a Marmot uno strumento, un metodo per ordinare la propria libreria, più che la libreria stessa. Un motivo questo, per cui questa è una lettura che non può lasciare indifferenti, anche se non si tratta affatto di una rivoluzione.

La questione delle disuguaglianze sociali come chiave di lettura per guardare ai problemi di salute è diventata da tempo un paradigma per chi si occupa di sanità pubblica, anche grazie allo stesso Marmot, che ha lavorato in diverse occasioni anche con l’Organizzazione Mondiale della Sanità, nei rapporti “Closing a gap in a generation” (2014) e nella Review of social determinants and the health divide in the WHO European Region (2013) . Per non parlare della celebre Marmot Review, Fair Society, Healthy Lives, pubblicata nel 2010 .

Alla fine però la domanda è una sola: come fare? Il problema è che al tempo stesso fra la popolazione c’è scarsissima consapevolezza di questo percorso. Fra la gente comune, quella che poi è chiamata al voto, e con esso a scegliere chi verrà deputato a governare e a legiferare anche in materia di salute, l’epidemiologia stessa è un concetto non chiaro. È un tema questo che Marmot sviscera ampiamente. Un punto centrale della sua riflessione: a fare la differenza – questa la tesi di fondo – è l’empowerment delle persone, cioè la loro sensazione di avere il controllo della propria vita.

Non è il reddito in sé a favorire la riduzione delle disuguaglianze e non sarà la sempre maggiore crescita economica a portare i paesi o le regioni più povere ad emanciparsi e a stare meglio come salute. Un dato che colpisce molto e che Marmot riporta come punto di partenza, riguarda gli Stati Uniti. Secondo recenti studi, la probabilità che un 15enne americano raggiunga il sessantesimo compleanno è inferiore a quella di altri 49 paesi al mondo. Sì, gli Stati Uniti, che hanno livelli di assistenza sanitaria fra i più alti al mondo, hanno un’aspettativa di vita molto più bassa di alcuni paesi del Terzo Mondo. È evidente, spiega Marmot, che il punto di partenza per valutare lo stato di salute non può essere solo l’analisi dei sistemi sanitari stessi. Quella è solo la punta dell’iceberg, oggi sappiamo dai nostri studi che il problema è a monte, nella struttura stessa della società, dove le risorse e le opportunità sono mal distribuite, che dobbiamo lavorare. C’è di più del reddito, c’è di più del PIL in gioco quando si parla di salute: ci sono le gerarchie sociali, che si traducono in termini di differenze di accesso all’istruzione e di attività occupazionali. È lì – e questa è l’incitazione che Marmot rivolge a ogni lettore – che dobbiamo agire, partendo da azioni coordinate a livello locale. La salute ne gioverà come conseguenza. Lo mostra molto bene il grafico qui sotto, che rappresenta come l’aspettativa di vita sia fortemente correlata con il livello di istruzione di uomini e donne (le persone con i livelli più alti di istruzione vivono più a lungo) e con il livello di ricchezza del paese (i paesi più ricchi presentano differenze minori fra chi ha livelli di istruzione alta e chi bassa).

 

Un ultimo aspetto particolarmente interessante nel pensiero di Marmot, è che focalizzarsi su uno sguardo “sociologico” sui problemi di salute non implica perdere di vista l’individuo e il suo ruolo. L’individuo non è parte dell’output, ma dell’input. La domanda cruciale è la stessa che si poneva Socrate nell’Apologia: è sufficiente conoscere il bene per farlo? Per Socrate, e lo sarà anche per Spinoza secoli dopo, la riposta è positiva: l’origine del male sta nell’ignoranza del bene, quello che viene definito “intellettualismo etico”. Le evidenze oggi però ci mostrano che le cose non stanno così. Non basta sapere che fumare fa male per smettere, così come non basta alzare il prezzo dell’alcol per ridurne i consumi.

La responsabilità individuale è cruciale per ottenere un risultato, ma il problema sotteso è concettualmente enorme: fino a che punto possiamo spingerci nel “consigliare” ai cittadini di perseguire una buona pratica, come seguire una certa alimentazione, non fumare, fare una certa quantità di attività fisica, seguire i programmi di screening e via dicendo. Insomma, la questione qui riguarda la definizione di diritto, individuale e di comunità. Il diritto dell’individuo e quello della società. La legge di Antigone e quella dello Stato. Perché una gerarchia formata da medici, esperti di salute pubblica, economisti avrebbe il diritto di “imporre” un “movimento sociale” che implica norme di vita fondamentalmente arbitrarie? Sono davvero scelte arbitrarie o siamo di fronte a una presa di posizione necessaria? “Il punto è – scrive Marmot – che chi cerca di influenzare il comportamento individuale nell’interesse del pubblico è un totalitario”. Non siamo molto distanti dalle domande che ci stiamo ponendo da millenni, da Platone in avanti, ma qui c’è una risposta precisa e soprattutto – ancora – evidence-based.

Cristina Da Rold si occupa di giornalismo e comunicazione della scienza come freelance, soprattutto su temi sanitari. Collabora con diverse testate, fra cui l’Espresso, Oggiscienza, Scienza in Rete e Rivista Micron. Collabora nell’ambito comunicazione con l’ufficio italiano dell’OMS.

Last modified: 7 luglio 2017