Telemedicina

Una nuova vita
per la Telemedicina?

Vita| A cura di Cristina Da Rold

Il distanziamento fisico ha aggiunto un notevole elemento di complessità alla medicina, non solo in relazione alla gestione dei pazienti Covid-19, ma anche nel rapporto con i malati cronici. Il paese si è trovato in pochissimo tempo a dover accelerare processi di digitalizzazione che negli ultimi anni erano avanzati molto lentamente, utilizzando strumenti non sempre idonei a garantire le accortezze in termini di privacy.
Telemedicina non significa effettuare le videochiamate su Whatsapp con il proprio telefono personale, né scannerizzare documenti da firmare su carta e da inviare via email. La digitalizzazione dei processi è tutt’altra cosa: è investire in infrastrutture sicure che permettano uno scambio di informazioni sensibili completo, l’invio di documentazione senza passare per una stampante, l’accelerazione della burocratizzazione dei servizi, non un loro aumento. Digitalizzare deve significare facilitare il lavoro degli operatori e la gestione della malattia da parte dei pazienti. Digitalizzare significa inoltre empowerment del malato: formarlo sull’utilizzo di questi strumenti innovativi, in modo che sia il meno possibile dipendente dal supporto del caregiver, che in tempo di lockdown non sempre poteva garantire la propria presenza.
L’Italia si è trovata sostanzialmente impreparata dal punto di vista della digitalizzazione per far fronte tutta insieme a questa pandemia. Il 23 marzo 2020 il Ministero per l’innovazione tecnologica e la digitalizzazione all’interno di “Innova per l’Italia”, ha invitato il mondo dell’impresa e della ricerca a individuare soluzioni tecnologiche “già realizzate e disponibili per l’implementazione in tempi estremamente brevi e compatibili con l’emergenza” sia per garantire la teleassistenza di pazienti a domicilio Covid-19 sia per chi sta affrontando altre patologie croniche.
Ci sono state zone dove sono stati fatti molti passi avanti, ma in assenza di una cabina di regia ministeriale. Alcune regioni si sono attivate di più, altre di meno, a seconda della situazione di partenza. Ma soprattutto, ogni singola struttura ha deciso se mettere in piedi un proprio servizio.
Un tentativo di mappatura di ciò che è stato fatto in questo periodo proviene dall’Alta scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari dell’Università Cattolica di Milano, che ha pubblicato un rapporto aggiornato all’8 maggio (ma in costante aggiornamento) dal titolo Analisi dei modelli organizzativi di risposta al Covid-19. Dal 1 marzo a maggio il gruppo ha contato 108 iniziative di “soluzione digitale” adottate dalle Aziende Sanitarie Italiane: 14 in Lombardia, 12 in Toscana, 11 in Piemonte, Veneto e Puglia, 10 nel Lazio, 6 in Abruzzo e Campania, 5 in Liguria, 4 in Emilia Romagna, Trentino Alto Adige e Sicilia, 3 in Umbria e Marche, 2 in Sardegna e 1 in Basilicata.
Importante è la definizione di “iniziativa”. Il computo di 108 iniziative significa che se una medesima struttura ha avviato un servizio di telemedicina per 4 patologie, si contano 4 attività. È evidente dunque che 108 iniziative sono un numero esiguo nel panorama nazionale.
Trentotto di questi 108 servizi per la digitalizzazione hanno riguardato la gestione dei pazienti Covid-19, mentre i rimanenti 70 sono nati per gestire da remoto patologie croniche come diabete, patologie cardiovascolari, oncologiche, dermatologiche, neurologiche e psicologiche. In dettaglio, 14 iniziative su 108 hanno riguardato la diabetologia, 9 la cardiologia, altre 9 la medicina generale. Solo 7 l’oncologia, 5 la dermatologia. L’indicatore 3.12 del rapporto offre un dettaglio sulle patologie a cui è stato offerto un servizio di telemedicina, per regione.
Di che tipo di servizio si è trattato? Il 42% di questi strumenti è nato per eseguire visite a distanza, il 33% per il monitoraggio dei pazienti cronici. Nulla di particolarmente tecnologico: si tratta di software per la videochiamata, chat o email. Solo nel 21% dei casi sono state usate piattaforme con la collaborazione di più operatori e nel 19% sono state utilizzate app specifiche.
Non sono mancate le iniziative da parte di esperti di mettere in piedi rapidamente delle linee guida a cui ci si potesse appoggiare per capire quale strumento scegliere per le “visite a distanza” e come gestire tutti gli aspetti. Già a marzo veniva pubblicato il “Manuale per le televisite nell’ambulatorio virtuale”, coordinato da un gruppo di lavoro multidisciplinare con lo scopo di supportare gli ambulatori nell’erogazione di televisite a pazienti fragili. Gli esperti che hanno redatto questo manuale hanno individuato in Skype lo strumento più adatto in questa fase di emergenza. “Perché la scelta è caduta su Skype?” scrive Eugenio Santoro dell’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri di Milano sul portale di agenda digitale.eu. “Perché rispetto ad altre piattaforme è gratuito e già abbastanza diffuso e conosciuto, è sufficientemente intuitivo e di facile utilizzo anche da parte dei non esperti, consente di interagire senza che il medico debba condividere con il paziente il proprio numero di telefono, e adotta protocolli crittografati che garantiscono la protezione e la riservatezza delle comunicazioni.”
La realtà però è stata complessa, specie per i medici di medicina generale. “Ci siamo trovati da un giorno all’altro a dover fare di necessità virtù e opportunità – racconta Carlo Curatola MMG della Provincia di Modena – affrontando e superando problemi di privacy. È cambiato il mondo in questi mesi, perché è cambiata la modalità di gestione dei pazienti. Unico punto di riferimento comune sono state le linee guida intra-categoriali diffuse dal sindacato della FIMMG a livello nazionale, un documento che è stato inviato agli iscritti, con molti riferimenti su come comportarci. In emergenza però non abbiamo potuto aspettare direttive più specifiche: il paziente viene prima” continua Curatola. Lui e i colleghi hanno usato qualsiasi strumento: Whatsapp, Skype, Google Meeting, Zoom, fino alla semplice telefonata, a seconda di quello che preferiva la persona. Il problema è che non per tutti i medici è agevole la visita telematica. “Lo è di più per noi MMG che conosciamo la storia clinica dei nostri pazienti e abbiamo un rapporto di fiducia costruito nel tempo, per cui riusciamo ad arrivare più agevolmente al centro del problema con l’aiuto della visita in remoto. In questo modo ho ispezionato per esempio il collo di una donna che temeva di avere linfonodi ingrossati mentre invece si trattava dell’impronta tiroidea dovuta alla sua patologia a me nota.” Curatola ha prescritto le analisi del sangue appropriate, rimandando a tempi migliori eventuali approfondimenti diagnostici più specifici. “È chiaro che mancano le parti dell’esame obiettivo relative alla palpazione e all’auscultazione che per molte visite risultano dirimenti, e lì i pazienti sono dovuti venire di persona, ma sicuramente abbiamo sfoltito le file”.
C’è però un altro aspetto da non trascurare: non rimane traccia delle visite fatte al telefono, né per il paziente né per il medico.


“Io lavoro ad Arenzano in provincia di Genova” racconta invece Rinaldo Picciotto, MMG. “Con alcuni colleghi del sindacato FIMMG stiamo lavorando a una proposta da portare in Regione per attivare un progetto di telemedicina per poter seguire gli anziani e i non deambulanti a domicilio, a distanza.” Qualcosa dunque di molto snello e agile che permetta di mettersi rapidamente in contatto con le famiglie, di poter vedere in volto le persone, interagire con loro chiedere quali siano le necessità del momento. Ma anche per verificare le condizioni generali attraverso poche e semplici domande, ripassando i dettagli della terapia insieme, con controllo che venga seguita correttamente. Una volta fatta la valutazione si programma subito l’appuntamento successivo che può essere a 7/15/21 o 30 giorni. “Ovviamente questo non può sostituire una visita di persona – continua Picciotto – ma permette di mantenere il contatto, di fare diagnosi in caso di problemi non troppo seri e di prendere provvedimenti in caso fosse necessario tranquillizzando pazienti e familiari. Il Medico di Famiglia resta sempre e comunque l’unica figura sanitaria che conosca a fondo i propri pazienti e sia in grado di emettere un giudizio (con le dovute cautele) anche a distanza.”
Anche negli ospedali non è stato facile organizzarsi da un giorno all’altro. “Nella nostra struttura il reparto di Geriatria ha avviato servizi di telemedicina sia presso l’ambulatorio Demenze che presso l’ambulatorio Diabete, selezionando chi era necessario far venire di persona e chi no” racconta un operatore di un ospedale della provincia veneta. “Alla fine abbiamo optato per far venire di persona il paziente alla prima visita, e in alcuni altri casi. In questo caso è difficile parlare con il paziente al telefono, dal momento che non avevamo previsto sistemi di videochiamata. I pazienti che arrivano nei nostri ambulatori sono anziani, con difficoltà anche solo a ricordare e a pronunciare il nome di un farmaco. Di prassi noi aiutiamo il paziente a riformulare tutte le cose che ci si è detti durante la visita, per capire se hanno compreso, se ci sono ancora dei dubbi, ma fare questo al telefono, solo con la voce, è praticamente impossibile.”
L’intervistato apre anche un’altra questione enorme per la telemedicina in Italia: il problema del Fascicolo Sanitario Elettronico, presente sulla carta ma ancora claudicante nella realtà dei fatti. Telemedicina significa che il medico deve poter vedere i risultati delle analisi del sangue eseguiti presso qualsiasi laboratorio, in autonomia, ma il più delle volte non è possibile. “Il Sistema informatico copre tutta la regione in teoria, ma non vediamo i referti di centri convenzionati o quelli eseguiti in un’altra ULSS. Il risultato è che ci siamo trovati a dover comunque avere il cartaceo da firmare e rimandare scansionato al paziente, che – specie se anziano – quasi mai ha una stampante in casa, e spesso nemmeno un’email.”
Ci sono invece strutture che avevano già investito su piattaforme di telemedicina, e che hanno colto l’occasione per allargare il bacino d’utenza e potenziare il servizio. Lo ha fatto per esempio l’IFO Regina Elena – San Gallicano di Roma. “Da qualche anno utilizziamo una piattaforma per la medicina narrativa, già valutata e approvata come sicura per la conservazione e la condivisione dei dati sensibili, attraverso la quale i pazienti possono raccontarsi e i nostri specialisti hanno modo di comprendere le dinamiche che essi vivono e che difficilmente emergono durante le visite specialistiche in ambulatorio” racconta Lorella Salce, Capo Ufficio Stampa dell’Istituto.
A marzo abbiamo implementato la piattaforma per la dermatologia, che era stata particolarmente “vessata” dal lockdown, dal momento che per la maggior parte dei casi non c’erano vere urgenze, e quindi le visite e i controlli erano stati sospesi. Subito dopo è stata attivata la piattaforma per la parte chirurgica, oncologica, psiconcologica e di terapia del dolore. “Ogni unità ha deciso le domande a cui il paziente doveva rispondere: per esempio da quanto tempo persisteva il problema, se aveva consultato altri medici e via dicendo, e a seguire il paziente stesso poteva formulare domande e inviare immagini o referti allo specialista. Ci sono stati anche importanti benefici post chirurgici: il medico poteva controllare il decorso post-operatorio, la ferita del paziente a domicilio, invitandolo a recarsi in ospedale solo al momento opportuno per togliere i punti” continua Salce. Il sistema prevede infatti videochiamate su appuntamento, oltre a email e messaggistica, e i documenti allegati vengono archiviati dal sistema o trasferiti nella cartella clinica ambulatoriale digitale. Inoltre il medico nella piattaforma può creare un team multidisciplinare invitando altri specialisti per rispondere a un paziente. E ancora: in ambito neuroncologico è possibile attivare assistenza a distanza per la fisioterapia.
“Il sistema di teleconsulto è da mantenere e implementare anche dopo la pandemia” conclude Salce. “Nel periodo di emergenza il sistema ha consentito di eseguire numerosi follow-up e di monitorare i pazienti più fragili. E in una città come Roma la possibilità di gestire alcuni pazienti da casa cambia la vita e la sicurezza del malato, ma anche del medico.”

Last modified: 3 Luglio 2020